Nomor Identitas (KTP/SIM/NIK)*

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin* - Pilih Jenis Kelamin -Laki-Laki Perempuan

Tempat*

Tanggal Lahir*

Alamat*

Nomor Ponsel*

Email*

Tarif Layanan*

Lokasi Pemeriksaan* - Pilih Lokasi - BALAI BESAR REHABILITASI BADAN NARKOTIKA NASIONAL LIDO BALAI REHABILITASI BADAN NARKOTIKA NASIONAL TANAH MERAH BALAI REHABILITASI BADAN NARKOTIKA NASIONAL BADDOKA LOKA REHABILITASI BADAN NARKOTIKA NASIONAL DELI SERDANG LOKA REHABILITASI NARKOBA BADAN NARKOTIKA NASIONAL BATAM LOKA REHABILITASI NARKOBA BADAN NARKOTIKA NASIONAL KALIANDA LAMPUNG SELATAN

Jenis Permohonan* - Pilih Jenis -Reguler0 Rupiah

Unggah Kartu Identitas (KTP/SIM/PASSPORT/KITAS)* Unggah identitas dengan format file JPG, PNG atau PDF maksimal 5 MB

Unggah surat keterangan tidak mampu dari Kelurahan/Kepala Desa* Unggah dengan format file JPG, PNG atau PDF maksimal 5 MB

Unggah formulir permohonan tarif 0 rupiah* Unggah dengan format file JPG, PNG atau PDF maksimal 5 MB
Format Formulir Permohonan: Unduh